گیتی بهدادی پور

کارشناس تغذیه


ارتباط از طریق کانال تلگ

!توجه

نکته

تغذیه در آرتریت روماتوئید

گیتی بهدادی پور - کارشناس تغذیه

آرتریت روماتوئید بیماری خودایمنی دردناک و مزمنی است که بیشتردر زنان بالای 30 سال بروز میکند و علائم مشخصه آن تورم،سفتی و نهایتا بدشکلی مفاصل می باشد.

سوء تغذیه در آرتریت روماتوئید:


بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید اکثرا دچار سوء تغذیه میشوند.این سوء تغذیه در اثر کاهش وزن و کاچکسی ناشی از تولید سیتوکین ها عارض میشود.
در بیمارانی که دچار التهاب مزمن مفاصل هستند تولید سیتوکین ها همچون اینترلوکین-1 و tumor necrosis factor میزان متابولیسم پایه و شکست پروتئین (ماهیچه) را افزایش میدهد .به این خاطر افزایش دریافت انرژی و پروتئین در این بیماران توصیه میشود.

داروهای مصرفی نیز خود باعث کمبود مواد مغذی میگردند.مثلا متوترکسات باعث کمبود اسید فولیک میگردد.علاوه بر این،مصرف طولانی مدت داروها باعث گاستریت و زخم معده میگردد.

کمبود های رایج مواد مغذی در بیماری ارتریت عبارتند از : کمبود ویتامین C،D،B6،B12،E،کلسیم،منیزیم،روی و سلنیوم که ممکن است احتیاج به مصرف مکمل باشد.خصوصا مصرف آنتی اکسیدانهایی همچون سلنیوم و ویتامین E باعث کاهش تولید رادیکالهای آزاد و آسیب وارده از آنها به مفاصل میگردد.


البته مصرف مکمل آهن در این بیماران توصیه نمیشود زیرا ممکن است ارتریت را تشدید کند.


مصرف مکمل کلسیم-ویتامین D هم برای جلوگیری از پوکی استخوان در این بیماران توصیه میشود.

آلرژی غذایی در ارتریت روماتوئید:


در بعضی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ،مواد غذایی خاصی علائم بیماری را تشدید میکند. در این بیماران درد مفاصل ، تظاهری از آلرژی غذایی است و غذای آزاردهنده را میتوان از رژیم غذایی حذف کرد.برای مثال 10 تا 15 درصد بیماران به رژیم عاری از شیر پاسخ میدهند.
البته اجتناب از این غذاها میتواند در کوتاه مدت در این بیماران مفید واقع میشود ولی در بلند مدت اثر قطعی ندارد.

در این دسته بیماران باید حساسیت های غذایی فردی شناسایی شده و این غذاهای خاص از رژیم غذایی حذف گردند.از میان این مواد غذایی ، شیر،گوشت و غذاهای فرآوری شده بیشترین حساسیت زایی را دارند که برای دوره زمانی موقت از رژیم غذایی حذف میشوند و سپس تدریجا دوباره به رژیم اضافه میگردند تا مشخص شود که هرکدام باعث واکنش آلرژیک مانند درد و تورم مفاصل میشوند یا نه.

با توجه به تاثیر حذف یک نوع غذا یا گروه غذایی در بهبود موقت علائم،بعضی روش روزه داری (نخوردن) را برای درمان آرتریت تجویز میکنند.این روش یک روش درمانی پرخطر و کوتاه مدت است و برای درمان آرتریت توصیه نمیشود.در مطالعات انجام شده ،بهبودی کلی درد و تورم مفاصل در روزهای چهارم و پنجم روزه داری مشاهده شده ولی در دراز مدت این روش بی تاثیر بوده و علائم ظرف یک هفته بعد از شروع رژیم عادی برگشت.

تاثیر امگا 3 (روغن ماهی) در ارتریت روماتوئید:


در سالهای اخیر مطالعات متعدد تاثیر مثبت بعضی انواع چربیهای رژیم غذایی در تغییر روندهای التهابی در بدن را نشان داده است.اسیدهای چرب امگا 3 که در روغن ماهی یافت میشوند در این خصوص اهمیت ویژه ای دارند.افزایش مصرف غذاهای دریایی و روغن ماهی یا استفاده از مکمل امگا 3 میتواند به کاهش التهاب مفاصل و سفتی صبحگاهی کمک کند.البته مقدار مصرف بی خطر این مکمل در بیماران ارتریتی هنوز مشخص نیست. بیشتر مطالعات در این زمینه نشان داده است که اثرات مثبت امگا 3 تا حداقل 12 هفته مصرف مداوم آشکار نمیشود و با ادامه مصرف اثرات مثبت بیشتر نمایانگر میگردد.

باید توجه داشت که مکمل روغن ماهی با روند لخته شدن خون تداخل میکند و به خصوص اگر همراه آسپیرین یا دیگر داروهای ضد التهاب استروئیدی مصرف شود میتواند خطر سکته مغزی را افزایش دهد.مصرف مکمل امگا 3 همچنین میتواند باعث بروز علائم گوارشی همچون اسهال و معده درد شود.

توصیه های کلی:


-از انواع گروههای غذایی باید استفاده کرد.


- فعالیت فیزیکی مناسب برای بهبود وضعیت وزنی باید انجام شود.


- غلات،سبزیجات و میوه جات باید به مقدار کافی مصرف شود.


-رژیم غذایی باید کم چرب باشد و چربیهای اشباع و کلسترول محدود گردد.


- مواد قندی در حد اعتدال مصرف شوند.


- مصرف الکل ممنوع است.


نظرات کاربران درباره این مطلب :

سحر [ 1393-01-01 ]
مرسی خوب بود امیدوارم همه سلامتی بدست بیارن

سعید [ 1391-10-26 ]
: بررسی رابطه اختلال آلرژیکی و بیماریهای روماتولوژی در یک مطالعه موردی از یک بیمار PTSD مشاهده در قالب پی دی اف چاپ فرستادن به ایمیل ویرایش نوشته شده توسط said سه شنبه ، 26 دی 1391 ، 16:48 قابل توجه انجمن روماتولوژی، کلنیک های آلرژی و پزشکان بدون مرز .....جالب است بدانیم در طول بروز علائم و نشانگان آلرژیکی، خشکی صبحگاهی، دردهای مفاصل، دردهای اسکلتی بیمار بسرعت کاهش میافت. در طول مدت دو سال پیگیری مشکلات روماتولوژی، مشکلات حرکتی آنچنان شدت داشت که بیمار مجبور بود از دو عصا استفاده کند، برای نشستن، برخاستن و راه رفتن از محدودیت های فراوانی رنج می برد، اما با شدت یافتن مشکلات آلرژی و بروز انفجار هیستامینی، گزارش شد مشکلات و محدودیت های حرکتی کاهش یافت..... کیس ریپورت (Cese Riport): هدف عمده در کیس ریپورت بررسی رابطه اختلالات آلرژی و بیماریهای روماتولوژی- آرتریت روماتئید، در یک مطالعه موردی عبارتست از اینکه آیا آلرژی و بیماریهای آرتریت روماتئید بر جانبازان متفاوت است؟ 2- آیا انفجار هیستامین یا آلرژی در افراد، به فرایند طبیعی زندگی می کند؟ 3- آلرژی های فصلی، دارویی، گیاهی ... در رشد صعودی یا نزولی سایر اعضاء بدن نظیر استخوان و مفاصل تاثیر دارد؟ 4- آیا پوکی استخوان یا خشکی مفاصل متاثر از عدم انفجار هیستامین در افراد مبتلا به آلرژی است؟ 5- آیا بیماری های استخوان و مفاصل متاثر از مصرف داروهای آنتی هیستامین است؟ 6- آیا آلرژی بر جانبازان تاثیر متفاوت دارد؟ 7- آیا آرتریت روماتوئید در جانبازان دارای تروماهای تیر و ترکش و شیمیایی (PTSD) که دارای فیبروزیس و ... هستند، تاثیرگذار است؟ عنوان: بررسی رابطه اختلال آلرژیکی و بیماریهای روماتولوژی در یک مطالعه موردی از یک بیمار PTSD مفاهیم کلیدی: آلرژی- روماتولوژی مقدمه: امروزه بیماریهای آلرژیکی با علائم و نشانگان آزاردهنده، نظیر ریزش آب بینی، التهاب مخاط دهان و مجاری تنفسی از دسته مشکلات شایع در زندگی است که این بیماری بخاطر نشانگان خاص خود بسیاری از مردم را در تعامل و روابط اجتماعی رنج می دهد. باتوجه به پیشرفت های علم پزشکی، آلرژی از دسته بیماری هایی است که درمان، پیگیری و مهمتر از همه پیشگیری های خاصی را در بر ندارد. بنابراین آلرژی در هر یک از بیماران بخاطر دو خصیصه منحصر بفرد، یکی بخاطر تفاوتهای فردی در ابتلاء به این بیماری دوم چرخه متنوع عوامل آلرژی ساز، از جمله فصل ها، مواد، گیاهان دارویی، آسیب های ناشی از جنگ و مواد شیمیایی فرایند پیشگیری، درمان و پیگیری را با معضل دو چندان روبرو کرده است. چکیده : در این بررسیِ موردی، اهمیت مقاله در آنست که این اختلال در ابتلاء، درمان و پیگیری با مشکلات روماتولوژی مرتبط دانسته شده است. بیماریهای آتروز و آرتریت روماتوئید، براساس گزارشات علمی که الزاماً در سنین 60 سالگی به بعد در بسیاری از کشورها گزارش شده است، تحقیقات در ایران نشان می دهد این بیماری حداقل 20 سال، ایرانیان را زودتر رنج می دهد. اختلال آتریت روماتوئیدی، علاوه بر هزینه سلامت بسیار بالا، بیماران را بخاطر ضعف سیستم ایمنی بافت، مفاصل و استخوان به شدت آزار می دهد. از طرفی فرایندِ درمان این بیماری چندان امیدوارکننده نیست و با تمامی تلاشهایی که برای بیماران می شود، رو به رشد و گسترش است و تقریباً بخاطر ضعف سیستم ایمنی که بوجود می آورد، بیماران بناچار دردهای شدید تا محدودیت حرکتی را تجربه می کنند. آیا چنین ضعفِ زودرس سیستم ایمنی بیمارانِ روماتولوژی و رو به رشد آن در جمعیت کلان می تواند ریشه در اختلالات آلرژیکی یا عدمِ انفجار هیستامینی در افراد داشته باشد؟ این اطلاعات در کیس ریپورت ما چگونه است؟ دلایل بررسی ریپورت کیس: موارد پیش رو، بخشی از علاقه مندی ماست که در مطالعات حرفه ای صورت گرفته است که منجر به تالیفات کتاب فیزیوپاتوروژی PTSD شده است. این کتاب با علاقمندی شخصی من و به کمک هشت پزشک مجرب به فیزیوپاتولوژی صورت گرفته است. هدف اصلی تالیفات کتاب فیزیوپاتولوژی، ارائه یک تصویر گویا از آسیب های وارده بر رزمندگان بخاطر آسیب های ناشی از جنگ در گذشته بوده است. لیکن در طول مطالعات علاوه بر تبیین آسیب های گذشته از جمله ارتباط افرادPTSD با مشکلات مغزی، قلبی، عروقی و سایر مشکلاتی که سطح سلامت افراد را موجب می شد، تحقیقات و پژوهش های انجام شده مبین آن بوده است که افراد PTSD نه تنها در موارد روحی- روانی مستعد اختلالات دیگری از جمله مشکلات فیزیکی و مشکلات روان- تنی نیز می باشد. علاوه بر اینکه برخی از این مشکلات در نتیجه قطع عضو بوده است، مشکلات دیگر فیزیکی نیز گزارش می شد که خارج از تحقیقات و مطالعات فیزیوپاتولوژی بود که نمی توانست در غیاب آسیب های ناشی از جنگ در آینده دامنگیر افرادPTSD شود. مثلاً تیر و ترکش های متعددی که فرد در گذشته با آن زندگی می کرد، اما امروز بخاطر کهولت سن، همان تیر و ترکش ها برای او محدودیت حرکتی ایجاد می کرد. حتی اگر گزارشات جراحات، معضل خاصی را برای تروماهای تیر و ترکش گزارش نمی کرد. همچنین مشکلات موج و انفجاری که بیست الی سی سال گذشته افراد را آزار می داد، افراد PTSD، آینده روشنی را تصور نمی کردند علاوه بر دو دسته فوق، بیماران در معرض شیمیایی گاز خردل علاوه بر مشکلات ریوی، پوستی و چشمی، از سایر مشکلات و بیماری داخلی، گوارشی، قلبی و عروق رنج می بردند، اما آزمایشات بالینی بر ارتباط این بیماریها با تماس گاز خردل صحه نمی گذاشت، اما بسیاری از آنها در شرح حال، مشکلات را ذکر می کردند که برخی از مشکلاتی که امروزه گریبانگیر آنهاست، ریشه در تروماها و جراحات جنگ دارد که سیستم ایمنی بخش های دیگر بدن را کاهش داده است. تبیین شرح حال بیمار اولین بار پس از تخلیه یک انبار تجهیزات نظامیِ آلوده به مواد شمیایی در سال 1364 در منطقه سرپل ذهاب دچار یک آلرژی بسیار شدید به همراه تب و لرز شده است، پس از مداوای بی نتیجه در بیمارستان صحرایی برای معالجه جدی تر به بیمارستان پادگان الله اکبر کرمانشاه اعزام شد. بیمار پس از سه روز مداوا به محل کار خودش بازگشت. براساس دستور پزشک بیمار بخاطر دارا بودن علائمی چون آنژین ، التهاب حنجره و التهابِ مخاط تنفسی همچنین اسهال و استفراغ بهمراه تب لرز شدید و بی حالی، سرم ترابی دریافت کرد. بهمراه سرم تراپی سعی شد هر روز سه مرتبه غذای گرم مانند سوپ به او خورانده شود، سعی میشد بهمراه موارد فوق، داروهای سرماخوردگی و کمی نیز آنتی بیوتیک به بیمار داده شود. بیمار پس از سال 64 در سالهای 65، 66 و 67 نیز در جبهه های جنگ ایران و عراق در معرض تیر و ترکش و گاز خَردل Mostart GAZ قرار گرفته بود. و هر بار پس از قرار گرفتن در معرض گاز خردل علائم و نشانگان آلرژیکی فوق را از خود نشان می داد. از سال1367 تا سال1373 هر از چندگاه، تقریباً هر سال چندین بار در معرض نشانگان بالینی آلرژی قرار می گرفت و تنها داروی تجویزی از سوی پزشک معالج، بمنظور کاهش علائم آلرژی، چیزی بیش از آنتی هیستامین، کلرفنرامین، و ............ نبود. از سال1373 تا سال1380 علائم این اختلال شدت یافت و به دفعات مکرر و بیش از روال گذشته، علائم بالینی آن از جمله ریزش آب بینی، عطسه های فراوان، ریزش آب از چشم، التهاب همیشگی چشم و مخاط تنفس، بطور مستمر شدت می یافت. در تمام طول این مدت بیمار علاوه بر تجربه مشکلات آلرژی از وجود بیش از یکصد ترکش که در بدن داشت، رنج می برد، فیبروز بودن نقاط ترکشی بخشی از جراحات بود که بیمار از آن رنج میبرد اما با همه اینها سعی می کرد که با پیگیری ورزش های مستمر، با اُفت حرکتی مواجهه نشود. از آنجائیکه در اثر مواجهه با خردل، از مشکلات ریوی، چشمی و پوستی خود آگاه بود از مصرف هرگونه سیگار، مواد افیونی و الکل اجتناب می نمود. اما پس از جراحاتی در سال 1365 بخاطر تنظیم ساعات بیولوژیکی خواب، بناچار داروهای آرامبخش از جمله، دیازپام، اکسازپام، تری فلئوپرازین، آلیروزولام، زانکس، و این اواخر کمی هم دپاکین و لاموترژین هم مصرف می نمود، البته موارد مصرفی فوق در گذرِ بیست و شش سال بخشی از تغییرات داروییِ داروهای آرامبخش بود. بمنظور کنترل مشکلات ریوی، تیم پزشکی معالج بخصوص در ده سال گذشته، اسپری هایی از جمله فلکوسیتاید، سالباترومول،و سروتاید بهمراه چند قرص دیگر نیز به بیمار تجویز شده بود، اما پیشرفت گاز خردل در بخش های انتهایی ریه، براساس اسیرومتری وHRCT بعمل آمده مشکلاتAir traping شدید را نشان می داد، علاوه بر آن، تمامی معاینات بعمل آمده بر روی شش این بیمار حاکی از آن بود که بیمار از مشکلات Bronsholiot، Bronshectezy و Fibroziz نیز رنج می برد. اختلال فوق پیش بینی می کرد که آلرژی در بیمار هر روز توسعه بیشتری پیدا کند این فرایند ادامه پیدا کرد تا اینکه در سال 1386 تنها راه کنترل آلرژی بیمار با داروهایی نظیر آمپول Betmetson و Trilon و همینطور شربت هایی نظیر ZADetin و قرص هایی نظیر Zafirulkest، ملوکاست، پردنیزولون، کنترل شود. پاسخ برای کنترل آلرژی بسیار عالی بود، زیرا آلرژی با علائم و نشانگان شدید، فرایند طبیعی زندگی بیمار را مختلف کرده و بیمار قادر نبود فرایند طبیعی زندگی خود را در مشاغل و روابط اجتماعی و بعضاً حتی در روابط خانوادگی بخوبی طی کند. بنابراین درمان آلرژی در بیمار رضایت خاطر فراهم می نمود. سال86 سال خوبی برای کیس مورد مطالعه ما بود، زیرا او از دوباره زندگی طبیعی خود از سر گرفت بدون آنکه در معرض مشکلات آلرژیکی باشد. بیمار در سال 87و 88 ابتدا در قسمت هایی که با تروماهای تیر و ترکش آسیب دیده بود، بخصوص در پای چپ و لگن که دارای ترکش های متعدد و آسیب های جدی بود دردهای شدید را گزارش کرد، این دردها ابتدا از مناطق فیبروزه تیر و ترکش آغاز می شد اما اعصاب را در طرفین درگیر می نمود.به بیان دیگر دردهای سوزنی شکل متقارن افزایش میافت. هرچه پیش می رفت این درد ها منتشر میشدو سایر قسمت ها را نیز درگیر می کرد بخصوص آنکه ترکش ها، ماهیچه های دو سر ساق پای چپ و ماهیچه ران پای چپ را به شدت آسیب زده بود و بخش های عمده ماهیچه در اثر ترومای ترکش از بین رفته بود. بنابراین پیش بینی می شد، مفاصل زانوی پای چپ که در میانه این دو ترومای شدید قرار داشت، بخاطر فقدان سیستم حمایتی (ماهیچه های ساق و ران) رو به ضعف باشد. دقیقاً همین مشکل در دست چپ بیمار نیز وجود داشت بطوریکه قوزک ساعد دست چپ در اثر ترومای ترکش از بین رفت و ماهیچه بازوی دست چپ در اثر ترومای ترکشِ دیگر رو به ضعف بود، بنابراین تضعیف استخوان و مفاصل دست چپ بیمار نیز قابل پیش بینی بود. بیمار در سال89 با توجه به حفظ تحرک و تناسب اندام و اجتناب از مواد و الکل، با خشکی صبحگاهی مواجه شد. در ابتدا تصور می شد مصرف داروهای همزمان عامل اصلی این خشکی صبحگاهی باشند، تا اینکه سال1390 با همه تلاشهایی که بیمار از خود نشان داد، دیگر قادر به تحرک نبود. آزمایشات بالینی حاکی از آن بود که بیمار بخاطر مصرف داروهای ضدخردل، ضدآلرژی و نیز بخاطر تروماهای تیر و ترکش و شیمیایی، دچار بی تحرکی، خشکی مفاصل و محدودیت های شدید حرکتی شد. درمان بیمار به مدت 19 ماه بخاطر مشکلات روماتیستی، آرتریت روماتروئیدی و ضعف مفاصل در کلینیک های مرتبط ادامه پیدا کرد. در طول مدت درمان تزریق آمپول در زانوی پای چپ و استفاده چند دوره کپسول های Bonocomepelex درمان ادامه پیدا کرد. اما در تمام این مدت بیمار در اثر تجربه و کوشش و خطا گزارش می داد که بروز آلرژی و شدت علایم آن، دردهای مفاصل و اسکلتی بیمار را کم می کند. بنابراین درسال91 اختلال الرژی بسراغ بیمار آمد و بیمار سعی کرد آنرا تحمل کند، بجای آنکه به درمانش اقدام کند، بمدت 4 ماه بیمار براساس یکسری تجارب سنتی با مصرفی مقدار محلول آلووئه ورا مصرف کمی محلول زرشک و زعفران دوباره علائم آلرژیکی بیمار شدت یافت که طبق معمول همراه با ریزش آب بینی، آنژین گلو و التهاب مخاط تنفسی البته بدون هیچگونه تب و لرزی بوده است. جالب است بدانیم در طول بروز علائم و نشانگان آلرژیکی، خشکی صبحگاهی، دردهای مفاصل، دردهای اسکلتی بیمار به شدت کاهش میافت. در طول مدت دو سال پیگیری مشکلات و روماتولوژی، مشکلات حرکتی آنچنان شدت داشت که بیمار مجبور بود از دو عصا استفاده کند، برای نشستن، برخاستن و راه رفتن از محدودیت های فراوانی رنج می برد، اما با شدت یافتن مشکلات آلرژی و بروز انفجار هیستامینی، گزارش شد مشکلات و محدودیت های حرکتی به شدت کاهش می یابد. داروهای ضد آلرژی در بروز مشکلات مفاصلی و استخوان در بیمار فوق، چقدر دخیل بوده اند؟ دوم آنکه بروز مشکلات آلرژی در کاهش مشکلات استخوان و مفاصل چقدر دخیل هستند؟ گزارش فوق خلاصه شرح حال خودِ نویسنده است که به مدت 27 سال، سبب شناسی، درمان و پیگیری آنرا به رشته تحریر درآورده است، به امید روزی که چنین شرح حال های موردی، دریچه های نوین درمانی موفق را پیش روی علم پزشکی قرار دهد. اما آلرژی و بیماری آرتروز روماتوئید چیست؟ نویسنده: سعید بنی فاطمی منبع: سایت مدافعان بدون مرز استفاده از متن با ذکر نام نویسنده و ذکر منابع آزاد است

کاوه [ 1391-05-21 ]
خداخیرتان دهد که به مطالعه وبسط آن جهت کاهش این درد وبیماری می پردازید کاش به پرسش های پزشکی هم در حد اختصار پاسخ می دادین. سرکار خانم بهدادی پور درباره ی بیماری اسپندلیت لورتراپاتی هم لطف کنید بنویسید.ممنون

احسان [ 1391-04-09 ]
سلام خانم بهدادی پور. ممنون از مطالب خوبتون راجع به ارتباط آرتریت روماتوئید و تغذیّه امّا خواستم نظر شما رو راجع به ارتباط این بیماری با غذا های سردطبع بدونم. اخیراً دکتر خدادادی با انجام مطالعات فراوان بالینی به این نتیجه رسیده اند که تنها درمان این بیماری خودداری کردن از خوردن غذاهای سردطبع است یا اگر مصرف آن ها لازم است باید با کمک ادویّه ها تعدیل طبع بشوند. من انتظار داشتم راجع به این موضوع مطلبی در سایت شما پیدا کنم که بر خلاف انتظارم حتّی شما مصرف ماهی رو که به شدّت سرد است به این افراد توصیّه کردین. منتظر توضیحات شما هستم. ممنون.

ماریا اصغرزاده [ 1390-10-16 ]
انشاا... یک دارویی درست بشه که این بیماری از بین ببره من که از بس شب روز درد میکشم دارم میمیرم

برای متن پیام فقط از حروف فارسی استفاده کنید .
این فرم صرفا جهت دریافت نظرات ، پیشنهادات و انتقادات کاربران در مورد مطلب فوق میباشد .
به سوالات پزشکی در این بخش پاسخ داده نمیشود .
از ارسال پیام های تبلیغاتی در این بخش خودداری نمایید .
حداکثر طول مجاز برای متن پیام 500 کاراکتر است .
نام و فامیل :
تلفن :
ایمیل :
متن پیـام :
صفحه اصلیمطالب و مقالاتچاقی و لاغریتغذیه در بیماریهای مختلفتغذیه در دوران بارداریتغذیه در کودکان و نوجوانتغذيه و سلامت قلبتغذیه در دیابتتغذيه و سرطانمکملهای مولتی ویتامین میمیزان کالری مواد غذاییتازه های تغذیهمعرفی لینکهای مفید تغذیهلاغری به چه قیمتی؟English Sayings on FoodBiographyتجربیات علمیمقالات پدرسایتهای دیگرسوالات پزشکیپیامهای کاربران